Prostaat

De prostaat (of voorstanderklier) is een klier die zich bij de man onder de blaas bevindt en normaal ongeveer 15 tot 20 ml groot is. Hij ligt tussen het schaambeen en de endeldarm. De plasbuis die vertrekt uit de blaas loopt door de prostaat naar de penis. Onder de prostaat ligt de sluitspier van de blaas. De zaadleiders die de zaadcellen van de teelballen naar boven brengen, monden uit in het deel van de plasbuis dat door de prostaat loopt (urethra prostatica).
De functie van de prostaat is de productie van prostaatvocht , dat samen met het vocht van de zaadblaasjes en de zaadcellen uit de teelballen het sperma vormt. De twee zaadblaasjes bevinden zich achter de blaas, juist boven de prostaat. De prostaat heeft dus enkel een functie in de voortplanting.

 

Vlak naast de prostaat lopen de zenuwen en bloedvaten naar de penis die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van erecties.

Meest voorkomende ziektebeelden:

1.Prostaatontsteking of prostatitis

Bij een prostaatontsteking zijn er bacteriën die in het klierweefsel van de prostaat terecht gekomen en die zo aanleiding geven tot een infectie. Deze bacteriën komen bijna altijd vanuit een blaasontsteking. De klachten die hiermee gepaard gaan zijn pijnklachten, prikkeling bij het plassen, koorts en verminderde straalkracht tot soms onmogelijkheid om te plassen door de zwelling van de geïnfecteerde prostaat. Soms kunnen de bacteriën via de zaadleider tot bij de bijbal en vervolgens ook de teelbal komen en ook daar aanleiding geven tot ontsteking. De behandeling bestaat uit antibiotica gedurende meerdere weken. Ook dient naar de oorzakelijke factor, zoals prostaatvergroting of slechte blaaslediging te worden gezocht om het risico op ontsteking in de toekomst te verminderen. Een prostaatontsteking is soms moeilijk te behandelen en vereist dan intraveneuze antibiotica.. Soms kan er ook een chronische ontsteking ontstaan, die af en toe opflakkert en opnieuw klachten geeft.

2.Prostaatvergroting of benigne prostaathypertrofie (BPH)

Dit is een vaak voorkomende aandoening waarbij we een volumetoename zien optreden van het deel van het prostaatweefsel dat gelegen is rond de plasbuis. Dit geeft niet altijd klachten, maar de klachten die kunnen ontstaan zijn o.a. een verminderde straalkracht, plassen in meerdere tijden, een hogere plasfrequentie (meestal ook 's nachts), dringende plasdrang, moeite bij het starten van de plas en nadruppelen na het plassen. Omdat deze klachten geleidelijk ontstaan worden veel mannen het gewoon om "slecht" te plassen. Dit is een goedaardige aandoening die slechts behandeld moet worden als de patiënt klachten ondervindt. Soms zal de arts zelf een behandeling aanraden als er problemen optreden zoals retentie (= niet meer kunnen plassen), bloedingen, blaas- en prostaatontstekingen en blaasstenen.

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden :

Medicamenteuze behandeling

Medicatie kan er voor zorgen dat het volume van de prostaat vermindert (5-alfareductaseremmers, die het effect van testosteron op de prostaat verminderen) of dat er een "ontspanning" optreedt van de blaasuitgang en de prostaat (alfablokkers), zodat de plasbuis die erdoor loopt meer plaats krijgt. Soms worden beide gecombineerd. Deze medicatie dient dagelijks en levenslang te worden ingenomen, wil men het effect behouden.

Transurethrale resectie van de prostaat (TURP)

Dit is een ‘kijkoperatie' waarbij, onder plaatselijke verdoving (ruggenprik), via de plasbuis een instrument naar binnen gebracht wordt, dat toelaat onder rechtstreeks zicht de prostaatvergroting weg te nemen. Wordt ook wel eens "boring" genoemd. In onze dienst wordt hiervoor een bipolair lusje gebruikt (Gyrus genaamd), met als belangrijkste voordeel dat er beduidend minder bloedverlies is tijdens en na de ingreep. Na de ingreep wordt een blaassonde geplaatst die enkele dagen blijft zitten en waarlangs de blaas gespoeld wordt. Na gemiddeld 2 dagen wordt de sonde verwijderd en kan de patiënt terug zelf plassen, waarna hij het ziekenhuis mag verlaten. Het duurt nog enkele weken vooraleer de wonde binnenin genezen is en blaas en sluitspier terug op elkaar zijn afgestemd. Daardoor kan er de gedurende de eerste zes weken na de ingreep regelmatig nog wat bloed zichtbaar zijn in de urine en kan de patiënt tijdelijk dringend en frequent moeten plassen.

Doordat de gemaakte holte in de prostaat en de blaas vrij met elkaar in verbinding staan verdwijnt de zaadlozing tijdens het orgasme in de blaas. Dit wordt nadien bij het plassen zonder probleem verwijderd. Het orgasme blijft wel hetzelfde als vroeger. Erectieproblemen ontstaan normaal niet na deze ingreep, urineverlies is zeldzaam. Omdat het buitenste deel van de prostaat (perifere zone) ter plaatse blijft, is er nog steeds een risico op het ontstaan van prostaatkanker.

Open prostatectomie

Dit is een ingreep die wordt uitgevoerd bij een zeer grote prostaat. Een TURP zou in dit geval te lang duren en niet toelaten voldoende prostaatvergroting weg te nemen. Via een insnede in de onderbuik wordt de prostaat bereikt. Het vergrote deel van de prostaat rond de plasbuis wordt verwijderd en de prostaatkapsel blijft ter plaatse. Na de ingreep wordt een blaassonde geplaatst voor een vijftal dagen.

Omdat het buitenste deel van de prostaat (perifere zone) ter plaatse blijft, is er nog steeds een risico op het ontstaan van prostaatkanker.

3.Prostaatkanker

Klachten en diagnose

Prostaatkanker is een ziekte waarbij zich kwaadaardige cellen ontwikkelen in het weefsel van de prostaat. Een kwaadaardige prostaattumor groeit dikwijls traag en veroorzaakt in een vroeg stadium meestal nauwelijks klachten.

De diagnose van prostaatkanker in een vroeg stadium geeft, net als bij andere tumoren, betere kansen op volledige genezing.

Dit onderstreept het belang van vroegtijdig onderzoek. Een jaarlijkse of tweejaarlijkse bepaling van het PSA ('prostaatspecifiek antigeen') in het bloed en een rectaal toucher (voelen van de prostaat langs de aars) bij de huisarts wordt daarom sterk aanbevolen vanaf de leeftijd van 50 jaar (40 jaar indien er prostaatkanker voorkomt in de familie). Indien de PSA-waarde of het rectaal toucher abnormaal is, zal de huisarts meestal doorverwijzen naar de uroloog. De uroloog zal overgaan tot een echografie van de prostaat (langs de aars) en indien nodig zullen fragmentjes prostaatweefsel afgenomen worden (prostaatpunctiebiopsie). Zo kan de patholoog-anatoom via microscopisch onderzoek vaststellen of er kwaadaardige cellen aanwezig zijn. Voor de prostaatpunctiebiopsie zal meestal een MR-scan van de prostaat uitgevoerd worden om de juiste plaats en uitgebreidheid van een mogelijke tumor aan te tonen. Zeer belangrijk is dat men enkele uren voor de MR thuis nog een lavementje gebruikt om de endeldarm mooi leeg te maken (Norgalax, Microlax).

In zijn verslag beschrijft de patholoog-anatoom het aantal aangetaste fragmentjes, de plaats in de prostaat waar deze gevonden werden en de uitgebreidheid van aantasting per fragmentje. Ten slotte bespreekt hij de Gleason-score en de Gleason-groep. Dit is de agressiviteitsgraad: hoe hoger de score, hoe agressiever en dus hoe meer risico op doorgroei in andere organen of uitzaaiingen.

Er zijn 5 groepen van agressiviteitsgraad:
Groep 1 (Gleason-score ≤6) : niet agressief, enkel rustige cellen
Groep 2 (Gleason-score 3+4=7) : overwegend rustige cellen, in mindere mate ook agressievere cellen
Groep 3 (Gleason-score 4+3=7) : overwegend agressievere cellen, maar ook nog heel wat rustige cellen
Groep 4 (Gleason-score 8) : enkel agressieve kankercellen
Groep 5 (Gleason-scores 9-10) : de meest agressieve groep

Indeling stadia prostaatkanker

De volgende schaal geeft de mate van uitgebreidheid aan:


Lokale kankers
Stadium T1:
een tumor die niet voelbaar is bij rectaal toucher, maar gevonden wordt door een abnormaal PSA of toevallig bij een TURP
Stadium T2: voelbaar bij rectaal toucher (voelt als een harde massa) of zichtbaar op beeldvorming (echografie of MR-scan), maar nog beperkt tot de prostaat

Lokaal gevorderde kankers
Stadium T3:
tumor die zich uitstrekt tot buiten de prostaat (T3A) en/of de zaadblaasjes (T3B).
Stadium T4: tumor die uitbreidt naar organen rond de prostaat (blaas, endeldarm, bekkenbodemspier)

Wanneer prostaatkanker wordt vastgesteld, is het uiteraard ook belangrijk te weten of de tumor al dan niet uitgezaaid is (metastasen). Hierbij wordt gebruik gemaakt van:

Indien er metastasen (uitzaaiingen) buiten het klein bekken worden gevonden, dient de behandeling zich vooral te richten op de therapie van deze metastasen.  Een lokale behandeling van de prostaat zelf zal in dit geval alleen gebeuren als er ook plasklachten bestaan.

Behandeling

Niet-uitgezaaide kanker

Prostatectomie: operatieve volledige verwijdering van de prostaat

Bij deze ingreep wordt de prostaat met het gezwel in zijn geheel verwijderd. Er wordt een nieuwe verbinding gemaakt tussen de blaas en de plasbuis. (het deel van de plasbuis die door de prostaat loopt wordt mee verwijderd). Als gevolg van de ingreep is er een risico op erectiestoornissen en (meestal slechts tijdelijk) urineverlies, afhankelijk van de mogelijkheid om de bloedvaten en de zenuwen naar de penis te behouden. 

Sinds 2007 gebeurt deze ingreep te AZ Groeninge met de da Vinci robot (= Robot geassisteerde Laparoscopische radicale Prostatectomie = RALP). Sinds 2016 beschikt het ziekenhuis over de nieuwste versie, de Xi-robot De da Vinci®-prostatectomie is een robot-ondersteunde, minimaal-invasieve chirurgie die snel de voorkeursbehandeling geworden is voor de verwijdering van de prostaat na een vroege diagnose van prostaatkanker. Met het da Vinci-systeem kunnen chirurgen opereren met ongekende precisie en beheersing via enkele kleine incisies.

Bij deze ingreep staat de robot als schakel tussen de patiënt en de chirurg tijdens de kijkoperatie. De robot geeft enkele belangrijke voordelen ten opzichte van vroegere technieken (open chirurgie of laparoscopische chirurgie). Eerst en vooral herstelt de patiënt veel sneller gezien er geen grote insnede in de buik moet worden gemaakt maar via kleine insteekgaatjes wordt gewerkt. Er is ook beduidend minder bloedverlies met deze techniek. Verder wordt er gebruik gemaakt van driedimensionaal zicht, mogelijkheid tot extra vergroting van het beeld, multifunctionele instrumenten die een grotere bewegingsvrijheid en manipulatie mogelijk maken, verdwijnen van fysiologische tremor en een ergonomische houding voor de chirurg. Deze voordelen maken de chirurgie preciezer met als bedoeling de risico's op erectiestoornissen en urineverlies tot een minimum te herleiden.


De da Vinci-prostatectomie biedt bovendien de volgende mogelijke voordelen

  • Aanzienlijk minder pijn
  • Minder bloedverlies
  • Minder complicaties
  • Minder littekens
  • Korter ziekenhuisverblijf
  • Een snellere terugkeer naar normale dagelijkse activiteiten

Lees meer over "Robotgeassisteerde chirurgie"

Informatiebrochure RALP

Video: patiëntervaring rond diagnose en behandeling gelokaliseerd prostaatcarcinoom

Bestraling of radiotherapie

  • 1. Brachytherapie of inwendige bestraling

Hierbij worden kleine radioactieve bronnen, ook "zaadjes" genaamd, in de prostaat ingeplant. Dit zijn kleine metalen titanium cilindertjes, waarin Iodium-123 poeder is opgeslagen, dat radioactiviteit afgeeft, en op die manier de prostaatkanker ter plaatse bestraalt en vernietigt. De prostaat zelf wordt niet verwijderd.

Dit gebeurt onder plaatselijke verdoving tijdens hospitalisatie van minder dan 24 uur. Onderbreken van beroepsactiviteit is niet nodig.

Tijdelijke prikkeling van de blaas met verhoogde plasnood is mogelijk, waarvoor medicatie soms noodzakelijk is. Doordat de bestraling enkel ter plaatse aanwezig is, zijn er minder nevenwerkingen in vergelijking met uitwendige bestraling.

Het duurt 2 jaar vooraleer alle radioactiviteit afgegeven is, en bijgevolg ook zo lang vooraleer over definitieve genezing kan gesproken worden.
Ook voor gezinsleden is geen bestralingsrisico te vrezen.
Genezingspercentages bij geselecteerde laag risico patiëntengroep is gelijk aan radicale prsotatectomie. Hoogstens agressivitetisgraag 2 (zie hoger), psa <20 ng/ml, en stadium T2.
Patiënten hebben bij voorkeur geen plasklachten en geen endoscopische resectie vooraf.
Na brachytherapie van de prostaat is er een risico op erectiestoornissen in de volgende jaren.

Informatiebrochure brachytherapie 
Artikel acta groeninge nr9 (juni 2008): pg 8-9

 

  • 2. Uitwendige bestraling in combinatie met hormoontherapie

Hierbij wordt een bestraling van de prostaat uitgevoerd met een toestel dat rond het lichaam draait en de kankercellen vernietigt. Deze behandeling wordt vaak gecombineerd met tijdelijke hormoonbehandeling die het mannelijk hormoon uitschakelt.

Na uitwendige bestraling is (meestal tijdelijk) prikkeling van de blaas en de endeldarm mogelijk met een verhoogde plasfrequentie en bloedverlies via de darm. Doordat de bloedvaten en zenuwen naar de penis mee bestraald worden en door de hormoonbehandeling heeft ook deze behandeling vaak erectiestoornissen tot gevolg.

Actieve opvolging

Het is gekend dat bepaalde types van prostaatkanker zeer traag groeien en dan ook op lange termijn geen gevaar betekenen voor de patiënt. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de uitgebreidheid en de agressiviteit van de tumor kan dan ook soms overwogen worden om de situatie heel regelmatig op te volgen en slechts te behandelen bij duidelijke groei van de tumor.

Uitgezaaide kanker

Wanneer uitzaaiingen aanwezig zijn (meestal is dit naar de lymfeklieren of het bot) is een behandeling van de prostaat alleen niet meer zinvol. Op dat moment is vooral een algemene behandeling noodzakelijk die de uitzaaiingen en prostaat tegelijk aanpakt.

Dit bestaat in eerste instantie uit hormoontherapie, eventueel gecombineerd met chemotherapie, waarbij dan 6 keer om de 3 weken intraveneus Taxotere wordt toegediend. De hormoontherapie gebeurt meestal door toediening van medicatie. Hierbij wordt het mannelijk hormoon testosteron uitgeschakeld waardoor de groei van de prostaattumor en de uitzaaiingen stilgelegd of afgeremd wordt. Dit heeft een belangrijke weerslag op het libido en de potentie. Omdat prostaatkanker meestal langzaam groeit, kan het probleem hiermee vaak onder controle worden gehouden. Na verloop van tijd  kunnen de kankercellen echter ongevoelig worden voor deze behandeling en terug beginnen te groeien. Aanvullende behandeling kan dan noodzakelijk zijn met krachtigere tweedelijnshormoontherapie of chemotherapie.. Vaak zullen we de patiënten ook uitnodigen om deel te nemen aan studies om hen op die manier de kans te geven ook de allernieuwste medicatie te krijgen.